Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Anmeld arbejdsskade
Kære medarbejder. Denne formular skal anvendes, hvis du har været udsat for en arbejdsskade eller, hvis du har været ude for noget på arbejdspladsen, som kunne risikerer at have medført en arbejdsskade.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
-
Step
1
of 5
Fulde navn
*
First
Last
Cpr. nr.
*
Stillingsbetegnelse
*
Telefonnummer
*
E-mail
*
Næste side
Hvad drejer henvendelsen sig om
*
Vælg
Jeg har været ude for en arbejdsullykke
Jeg har næsten været ude for en arbejdsullykke
Vælg her hvad henvendelsen til kontoret drejede sig om.
Erhvervsmæssig status
*
Vælg
Ansat i virksomheden
Vikar
Praktikant
Lærling
Elev
Flexjob
Frivillig
Vælg her hvad henvendelsen til kontoret drejede sig om.
Årlig indtægt
*
Vælg
0 - 49.999
50.000 - 99.999
100.000 - 149.999
150.000 - 199.999
200.000 - 249.999
250.000 - 299.999
300.000 - 349.999
400.000 - 449.999
500.000 - 549.999
Vælg her hvad henvendelsen til kontoret drejede sig om.
? dokumentation på
Ansættelsesdato
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
YYYY
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Evt. fratrædelsesdato
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
YYYY
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Ansættelsessted (p-nummer)
*
Vælg
1022073423
1022073423
Gå tilbage
Næste side
Dato og tidspunkt for ulykken
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
YYYY
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Date
Time
Udførlig beskrivelse af ulykken
*
Hvad lavede personen umiddelbart inden ulykken? Hvad gik galt? Hvordan kom personen til skade under ulykken?
Supplerende dokumentation
Drag & Drop Files,
Choose Files to Upload
You can upload up to 3 files.
Tilføj gerne dokumentation, som kan belyse ulykken eller dens konsekvenser. Relevante bilag kan fx være: en skadestuerapport, en lægeerklæring, et billede eller en undersøgelse af ulykken. Du kan uploade op til 3 bilag på maks 10 MB stykket.
Gå tilbage
Næste side
Hvad var den umiddelbare årsag til ulykken ?
*
Elektrisk stød/brand mv
Faldet
Mistet kontrol med maskine, værktøj eller andet
Bevægelser uden fysisk overbelastning
Bevægelser med fysisk overbelastning
Chok, vold, trussel, tilstedeværelse af mennesker eller dyr
Andet
Følgende oplysninger skal angives til brug for statistik og viden til forebyggelse af arbejdsulykker.
Hvordan kom du til skade ?
*
Fik stød
Fald, stødt imod en stationær genstand (tilskadekomst i bevægelse)
Ramt af / kollideret med genstand eller person i bevægelse
Kontakt med skarp/spids genstand
Klemt, mast
Fysisk og psykisk overbelastning
Bid, stik, spark mv. fra dyr og personer
Andet
Følgende oplysninger skal angives til brug for statistik og viden til forebyggelse af arbejdsulykker.
Angiv skadens art
*
Sår og overfladiske skader
Knoglebrud
Ledskred, forstuvninger og forstrækninger
Tab/knusning af legemsdel
Hjernrystelse og indre skader
Forbræning, skoldning, ætsning
Forgiftning og infektion
Drukning og kvælning
Skader, der skyldes led, vibrationer eller tryk
Skader pga. ekstreme temperaturer, lys eller bestråling
Chok
To eller flere alvorlige skader
Andet
Følgende oplysninger skal angives til brug for statistik og viden til forebyggelse af arbejdsulykker.
Angiv skadet legemsdel
*
Hoved
Hals inkl. halshvirvler
Ryg inkl. rygsøjle
Krop og organer
Skulder, arm, hånd
Hofte, ben, fod
Hele legemet, flere legemsdele eller psyken
Andet
Følgende oplysninger skal angives til brug for statistik og viden til forebyggelse af arbejdsulykker.
Beskriv med enkelte ord, hvad der præcist er galt med dig
*
Hvor skete ulykken ?
*
Skete den på arbejdspladsen eller andet sted. Hvis andet sted skal adressen og kundenavn noteres.
Gå tilbage
Næste side
Forventede antal sygedage på grund af ulykken
Ingen sygedage
1 - 3 dage
4 - 6 dage
7 - 13 dage
14 - 20 dage
21 - 31 dage
Mindst 1 måned
Mindst 3 måneder
Mere end 6 måneder og kommer ikke tilbage
Underskrift
*
Clear Signature
Du skal underskrive dokumentet
Send besked
